Svampinfektion i munnen – Torsk

Bakgrund

Upp till 75 procent av befolkningen kan vara bärare av Candida albicans. Under normala förhållanden saknas förutsättningar för att detta bärarskap ska utvecklas till en infektion – oral candidos (torsk). Men när miljön i munhålan förändras, t ex av sjukdom och/eller medicinering, ökar risken påtagligt för oral candidos. Svampinfektion i munhålan kan också vara ett första tecken på HIV-infektion. Internationellt ser man många former av svampinfektioner i munhålan men i Sverige är dessa sällsynta. I Sverige är så gott som alla orala svampinfektioner orsakade av olika candida-arter. Den helt dominerande arten är Candida albicans. Några mer terapiresistena varianter förekommer också, men i liten utsträckning, t ex Candida glabrata och Candida crusei.  Oral candidos förekommer i alla åldrar och är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Under senare år har man sett en ökad förekomst av oral candidos efter behandling med bredspektrumsantibiotika. 

Den vanligaste orsaken till oral candidos är nedsatt motståndskraft (nedsatt infektionsförsvar) hos individen, lokalt eller generellt. Lokalt kan den minskade motståndskraften bero på den belastning en tandprotes utgör, ofta i kombination med undermålig protesfunktion och/eller bristfällig munhygien, samt nedsatt salivsekretion (muntorrhet). Det sistnämnda är en mycket vanlig orsak till oral candidos. Andra lokala faktorer kan vara: Tobaksrökning, Frekventa sockerinnehållande måltider, Förändringar i salivens kvalitet.

Generellt nedsatt motståndskraft kan ses vid en rad olika medicinska tillstånd som sätter ned immunförsvaret, t ex: Tumörsjukdomar, Immunbristsjukdomar (i synnerhet T-cells-defekt [HIV]), Hematologiska sjukdomar, Bristtillstånd, Undernäring, Endokrina sjukdomar, Läkemedelsbehandling med t ex antibiotika, cytostatika och steroider

Symtom

  • Förändrad smakförnimmelse
  • Sveda
  • Vita avskrapbara prickar och plack på slemhinnan
  • Skrapar bort det vita lagret är underliggande slemhinna ofta rodnad och lättblödande
  • En intensivt rodnad slemhinna
  • Sprickor i munvinklarna, munvinkelragader

Utredning

  • Anamnes (Sjukhistoria)
    • Symtom duration? Symtomdebut? Trauma?
    • Intag av läkemedel? Allergier?
  • Status
    • Ömmande käkvinkeladeniter
    • Klinisk bild
  • Prover
    • Skrapprov - Från slemhinnan tas skrapprov för mikrobiologisk odling. För att utesluta enbart bärarskrap krävs riklig växt av Candida i provsvar

Differential diagnoser

  • Bristtillstånd
  • Lichen (oral lichen planus, lichenoid reaktion) – retikulära ej avskrapbara vita stråk på främst kindslemhinnan
  • Leukoplaki – vit enstaka fläck i munslemhinnan, ej avskrapbar, som inte har någon förklaring
  • Lingua geografica är en förändring (normalvariant) som bara förekommer på tungan. Vita och röda områden ger en bild som liknar en karta. De vita partierna är ej avskrapbara. Ingen behandling är indicerad
  • Virusinfektioner eller virusreaktiveringar har vanligtvis en helt annan symtombild med kraftig smärta och en klinisk bild med vanligtvis frekventa mindre blåsbildningar eller ulcerationer.

Behandling

  • Exspektans - Akuta former, speciellt hos barn, läker ofta av sig själva på 1-4 veckor
  • Egenvård - Vid all svampbehandling är det viktigt att om möjligt först åtgärda bakomliggande faktorer
    • God mun- och proteshygien är en förutsättning för ett lyckat resultat
    • Muntorrhet måste behandlas med salivstimulerande medel och saliversättningsmedel
  • Läkemedel -  Läkemedelsbehandling kan administreras lokalt eller systemiskt
    • Lokal behandling - Nystatin (MycostatinNystatinNystimex) mixtur 100 000 IU/ml, 2-5 ml för munsköljning 3-4 ggr dagligen i 3-6 veckor. Särskilt muntorra patienter behöver den högre dosen. Lösningen kvarhålles i munhålan ca 1 minut innan den nedsväljes. Ingen resistensproblematik finns beskriven avseende nystatin
    • Systemisk behandling - Flukonazol (DiflucanFlukonazolSolona) Dosering: laddningsdos 200-400 mg dag 1. Därefter 100-200 mg 1 gång per dag i 7-21 dagar. Itrakonazol (Sporanox) lösning 10 mg/ml, kapsel 100 mg. Kan användas för behandling av oral candidos hos HIV-positiva patienter eller andra patienter med nedsatt immunförsvar eller där resistens mot flukonazol föreligger
  • Profylax 
    • Hos vissa svårt sjuka patienter, där det föreligger en stor risk för utveckling av oral candidos och i ett senare skede kanske även risk för systemiska svampinfektioner, bör man överväga profylaktisk svampbehandling

Referenser

  • Oral and Maxillofacial Medicine. Ed Scully C. Churchill Livingstone 2013. ISBN 978-0-702-04948-4
  • Tandvårdens läkemedel 2016 - 2017, Redaktörer Rignell L och Mirshahi S. Folktandvården Västra Götaland 2016. ISBN 978-91-977155-8-4 

Pienaar EF, Young T, Holmes H. Interventions for the prevention and management of oropharyngeal candidiasis associated with HIV infection in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:3. CD003940. Länk