Skrumplever - Levercirros

Sjukdomskategori: 

Bakgrund

Fibros (bindvävsinlagring i levern) delas in i fyra olika stadier. Stadium IV innebär skrumplever (cirros) där man ser noduli med parenkymceller som omges av bindväv. Små noduli (< 3 mm) benämns mikronodulär cirros och är vanligast. Regeneration kan medföra att de ökar i storlek till > 3 mm, vilket kallas makronodulär cirros. Förändringarna omfattar hela levern, men de kan vara ojämnt fördelade varför cirrosdiagnosen kan missas i 15 % av fallen vid leverbiopsi. Idag dör 500-600 personer i Sverige till följd av levercirros eller kronisk leversvikt enligt Socialstyrelsens register. Av dessa är cirka 350 män och 200 kvinnor.  

Orsaker till levercirros är enligt följande:

  • Kronisk toxisk leverpåverkan
    • Alkoholinducerad leversjukdom, ofta alkohol-steatohepatit (ASH)
    • Vissa läkemedel (t ex metotrexat)
  • Kronisk viral hepatit
    • Kronisk hepatit B
    • Kronisk hepatit C
  • Autoimmun leversjukdom
    • Autoimmun hepatit
    • Primär biliär cirros
    • Primär skleroserande kolangit
  • Metabol leversjukdom
    • Non-alkohol steato-hepatit (NASH)
    • Hereditär hemokromatos
    • Alfa-1-antitrypsinbrist
    • Wilsons sjukdom
  • Cirkulatorisk påverkan
    • Budd-Chiaris syndrom (levervenstrombos)
    • Kronisk högersidig hjärtsvikt

Utmaningen är att upptäcka cirros i ett tidigt skede och om möjligt behandla den bakomliggande orsaken, samt besluta om adekvat uppföljning för att förebygga allvarliga komplikationer såsom varixblödning och hepatocellulär cancer. Patienter med kompenserad cirros har en medianöverlevnad på 9 år och mer än 12 år om de kvarstannar i det kompenserade stadiet. Femårsöverlevnaden vid kompenserad cirros är 75 % och vid dekompenserad cirros 25 %.

Symtom

  • Blodig salivering
  • Medvetande förlust
  • Gulsot (Ikterus - försämrad elimination av bilirubin)
  • Återkommande infektioner
  • Ökad blödningsbenägenhet (förhöjt B-PK(INR), trombocytopeni)
  • Trötthet
  • Ökat sömnbehov
  • Klåda (försämrad elimination av gallsyror)
  • Minskad muskelmassa
  • Viktförlust (förutom ascites)
  • Liten spindelliknande kärlförändring (spider-nevi)

Utredning

  • Anamnes (sjukhistoria)
    • Läkemedel
    • Naturläkemedel
    • Alkoholanamnes
  • Provtagning
    • B-PEth (fosfatidyletanol)
    • Hepatitserologi (kronisk hepatit B och C)
    • Antikroppar mot cellkärnor (ANA), glatt muskulatur samt mitokondrier (autoimmun leversjukdom)
    • S-IgG, S-IgM (autoimmun leversjukdom)
    • S-ferritin och S-transferrinmättnad (hereditär hemokromatos)
    • S-alfa-1-antitrypsin (Alfa-1-antitrypsinbrist)
    • fP-glukos, BMI, S-triglycerider (NASH)
    • S-ceruloplasmin (ev kompletterat med dU-koppar) (Mb Wilson)
  • Ultraljud buk - Bedömning av oregelbunden ekogenicitet och leverkontur, shuntar, mjältförstoring, ascites, fokalitet i levern
  • EKG
  • Elastografi - Mäts leverns stelhet med en ultraljudsprobe som skickar en lågfrekvent vibrationsvåg genom levern. Ett värde över 20 kPa indikerar portal hypertension
  • Gastroskopi - bedömning av esofagusvaricer, portal hypertensiv gastropati
  • Leverbiopsi - Behöver inte göras vid tydliga radiologiska eller kliniska tecken på dekompenserad cirros

Behandling

Symtomatisk

  • Gastrointestinala blödningar
    • Propranolol (Inderal, initialt 20 mg x 1-2 p.o.) - Ges som blödningsprofylax vid medelstora och stora varicer
  • Ascites
    • Saltrestriktion + Furosemid (Furix) 40 mg/dag p.o. + Spironolakton (Aldactone) 100 mg/dag p.o. i kombination
    • Följ S-kreatinin och S-kalium
    • Buktappningar och albumininfusion
    • Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), kan övervägas i utvalda fall
  • Encefalopati
    • Laktulos doseras så att patienten har två halvfasta avföringar per dag
    • Metronidazol (Flagyl) 200-400 mg x 2 p.o. övervägas under kortare tid (1-2 veckor)
    • Rifaximin (Xifaxan) 550 mg x 2 är ett icke-resorberbart antibiotikum med effekt vid återkommande HE som kan ges under längre tid (6 månader). Undvik bensodiazepiner då dessa kan utlösa encefalopati
  • Infektioner
    • Frikostig med antibiotika vid konstaterade infektioner (t ex UVI, bronkit) och ge infektionsprofylax vid terapeutiska ingrepp och alltid vid gastrointestinal blödning
    • Akut viral hepatit kan vara livshotande för en cirrotiker med nedsatt leverfunktion. Patienterna bör därför vaccineras mot hepatit A och B
  • Klåda
    • Kolestyramin (Questran 4 g x 1-2 p.o.)
    • Naltrexon eller rifampicin (Rimactan)
    • Revia och Rimactan ska ges med försiktighet vid nedsatt leverfunktion. Antihistaminer har endast sedativ effekt
  • Malnutrition
    • Dietist bör kopplas in och kosttillägg ges vid behov. Proteinreducerad kost skall inte ordineras, inte ens vid hepatisk encephalopati, eftersom den leder till uttalad katabolism
  • Smärta
    • Paracetamol (Alvedon) i reducerad dos
    • Tramadol (Tradolan) - Som tillägg vid svår smärta eller Morfin, dock i reducerad dos. NSAID och ASA-preparat är kontraindicerade vid dekompenserad cirros
  • Levertransplantation
  • Vid dekompenserad cirros och tecken på progredierande leversjukdom, trots att alla komplikationer behandlats optimalt, bör levertransplantation övervägas

Uppföljning

  • Övervakningen bör ske halvårsvis, och i vissa fall oftare
  • Laboratorieprover som B-Hb, B-LPK, B-TPK, B-PK(INR), S-albumin, S-bilirubin, S-kreatinin, S-Na, S-K
  • Gastroskopi - Om gastroskopi visar förekomst av små varicer bör patienten gastroskoperas med 2 års intervall om leversjukdomen är utläkt eller behandlad, och med 1 års intervall vid aktiv leversjukdom
  • Ultraljud - Risken att utveckla HCC vid levercirros är 0,3-4 % per år. Målet med ultraljudsövervakning är att upptäcka små behandlingsbara tumörer tidigt

Referenser

  • Ge PS, Runyon BA. Treatment of patients with cirrhosis. New England Journal of Medicine 2016;375:767-777. Länk
  • D'Amico G, Pasta L, Morabito A, D'Amico M, Caltagirone M, Malizia G, et al. Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2014;39(10):1180-93
  • Regev A, Berho M, Jeffers LJ, Milikowski C, Molina EG, Pyrsopoulos NT, Feng ZZ, Reddy KR, Schiff ER. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol. 2002;97:2614-8. Länk
  • Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, Grace N, et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 2007;133:481-8. Länk
  • D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44:217-31. Länk
  • Arvaniti V, D'Amico G, Fede G, Manousou P, Tsochatzis E, Pleguezuelo M, et al. Infections in patients with cirrhosis increase mortality four-fold and should be used in determining prognosis. Gastroenterology. 2010;139(4):1246-56. Länk
  • Scott DR, Levy MT.Liver transient elastography (Fibroscan): a place in the management algorithms of chronic viral hepatitis. Antivir Ther. 2010;15:1-11. Länk
  • De Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of hepatology. 2015;63(3):743-52. Länk