Benskörhet - Osteoporos

Sjukdomskategori: 

Bakgrund

Osteoporos med fragilitetsfrakturer har blivit en av de stora folksjukdomarna i Sverige. Skandinaviska kvinnor och män har den högsta kända risken för fraktur i höft och kotor. Livstidsrisken för en vuxen kvinna i Sverige att få en osteoporosfraktur är 50 % samt för män 25 %. Förekomsten av osteoporos hos kvinnor i Sverige är åldersberoende och ökar från 2-3 % i 50-årsåldern till 50 % i 80-årsåldern.

Förutom låg bentäthet finns det flera faktorer som, oberoende av bentähet, ökar risken för höftfraktur. Exempelvis: hög ålder, tidigare fraktur, höftfraktur hos förälder, BMI < 20 eller viktnedgång > 10 kg sedan 25 års ålder, ökad kroppslängd, rökning, reumatoid artrit, fysisk inaktivitet, falltendens, peroral kortisonbehandling, behandling med sömnmedel, bensodiazepiner och SSRI.

Under uppväxttiden sker en nettobildning av ben, tills s k ”peak bone mass” har uppnåtts. Genetiska faktorer har störst betydelse för variationen i bentäthet mellan individer. Hos unga vuxna är det balans mellan bildning och resorption av ben. Därefter sker en årlig nedgång i bentäthet som accelererar till 1-2 % efter menopaus. Efter 65-årsåldern sker en lika stor förlust i bentäthet hos både män och kvinnor. Minskningen är lika stor i trabekulär som kortikal benvävnad.

Postmenopausal och åldersberoende osteoporos brukar kallas primär osteoporos. Åldersosteoporos beror på ärftliga faktorer, minskad koncentration av godnadhormoner, särskilt östrogen, samt i vissa fall på minskad bildning av D-vitamin, och minskat upptag av kalcium, ledande till sekundär hyperparatyreoidism. Osteoporos som orsakas av bakomliggande sjukdom, såsom hyperparatyreodism, myelom eller läkemedelsbehandling (t ex peroralt kortison eller långvarig heparinbehandling) kallas sekundär osteoporos. Idiopatisk osteoporos kallas osteoporos där annan bakomliggande sjukdom uteslutits. Det är vanligt att dessa individer har hereditet för frakturer och att bentäthetsmätningar visar att också nära släktingar har låg bentäthet.

Symtom

  • Smärta i höft och rygg
  • Fraktur från lindrig trauma
  • Ryggsmärta vid gång
  • Svårt att lyfta saker
  • Kotfrakturer
  • Krökt rygg – puckelrygg
  • Minskad kroppslängd

Utredning

  • Anamnes
    • Ärftlighet - Frakturer hos föräldrarna. Om en förälder haft höftfraktur fördubblas patientens frakturrisk (oberoende av bentäthet). Om båda föräldrarna haft någon form av fraktur är risken för frakturer hos patienten flerfaldigt förhöjd.
    • Tidigare frakturer- Ålder och typ av fraktur. Förekomst av tidigare fraktur innebär en knappt fördubblad risk för höftfraktur, oberoende av bentäthet.
    • Socialt och livsstil
      • Civilstånd? Ensamstående har högre frakturrisk.
      • Fysiskt belastande yrke? Motionsidrott?
      • Antal glas mjölk och skivor ost är ett bra riktmärkte för nutrionellt kalciumintag.
      • Äldre med daglig promenad motsvarande 30 minuter har i prospektiva Studier 30 % lägre risk för höftfraktur oavsett bentäthet.
      • Rökning är en viktig riskfaktor både för osteoporos och frakturer. Rökande kvinnor har cirka 2 års tidigare menopaus. Både antalet år av rökning och mängden cigaretter är av betydelse.
      • Alkoholmissbrukare har ökad risk för metabol skelettsjukdom samt för fallolyckor och frakturer.
    • Tidigare sjukdomar
      • Svåra, tärande sjukdomar som leder till nedsatt fysisk funktion och förlust av kroppsmassa är en riskfaktor för osteoporos och fallolyckor.
      • Gastric bypass-operation
      • Operationer av magsår, struma eller bisköldkörtlar
      • Resektion av tarm vid inflammatorisk tarmsjukdom
      • Peroral kortisonbehandling
      • Långvarig heparinbehandling
  • Status
    • Allmäntillstånd
    • Gångförmåga
    • Kyfos
    • Dunkömhet över spinalutskott
    • Ortostatism
    • Balans
  • Provtagning
    • Hb, SR
    • S-kalcium
    • S-kreatinin och/eller S-cystatin C, för beräkning av eGFR
    • S-ALP
    • S-PTH tas vid högt S-kalcium, samt vid utredning av kalcium- och D-vitaminbrist hos äldre.
    • Hypertyreos - TSH, fritt T4
    • Prolaktinom – prolaktin
    • Myelom – SR, proteinelfores
  • Bentäthetsmätning
    • Undersökningen utförs med DEXA-teknik av höft och ländrygg i höft och ländrygg.
    • En uppföljande mätning för att kontrollera bentäthetsutvecklingnen rekommenderas vanligen efter 2 år.
  • Röntgen – Viktig kompletterande utredning för diagnostik av kotkompressioner

Behandling

  • Läkemedel
    • Stimulerar benbildning
      • Parathormonanalog intermittent - Intermittent behandling med parathormonanalogen teriparatid (Forsteo) verkar anabolt genom att stimulera osteoblaster till ökad bennybildning. Preparatet bör övervägas som förstahandsalternativ till patienter med uttalat låg bentäthet (BMD T-score < -3 och multipla kotkompressioner).
    • Hämmar bennedbrytning/resorption
      • Bisfosfonat - Bisfosfonater utgör förstahandsval vid behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor och män med hög frakturrisk.
      • Denosumab- Denosumab blev 2010 godkänt läkemedel med huvudsaklig antiresorptiv effekt med indikation för behandling av postmenopausal osteoporos. Denosumab är en human monoklonal antikropp som ges subkutant en gång i halvåret.
      • SERM (selektiva östrogenreceptormodulerare) - Raloxifen (Evista) minskar risken för kotkompressioner men ej andra frakturer. Raloxifen ökar inte risken för uterusblödningar och minskar risken för invasiv bröstcancer med 72 % efter 4 års behandling av kvinnor med osteoporos.
      • Östrogen - Behandling med östrogen kan förebygga minskningen i bentäthet hos postmenopausala kvinnor. En samtidig positiv effekt med HRT är minskning av klimakteriebesvär och slemhinneatrofi. Långtidsbehandling leder till ökad risk för bröstcancer.
    • Tillgodoser mineralisering
      • Kalcium
      • Vitamin D
  • Smärtbehandling - Patienter med spondylos och artros har ofta kontinuerlig smärta med samtidigt ökad bentäthet. Vid upprepade kotkompressioner utvecklar många kvinnor en svårbehandlad kronisk ryggsmärta. Dessa patienter behöver smärtbehandling med analgetika och sjukgymnastik. Ibland hjälper akupunktur och TNS.
  • Fysisk aktivitet - Osteoporosutveckling kan motverkas med regelbunden fysisk aktivitet. Både bentäthet, muskelstyrka och balans förbättras. Hos äldre är daglig fysisk träning om 30 minuter ett bra riktmärke.

Referenser