Alkoholberoende

Sjukdomskategori: 

Bakgrund

I de utvecklingsmässigt äldre delarna av hjärnan finns strukturer (ventrala tegmentala arean och nc accumbens) som utgör delar av det vi nu benämner som hjärnans belöningssystem. Detta belöningssystem gör att vi är förmögna att uppleva lustupplevelser. Funktioner som att spontant söka föda och att reproducera oss är nödvändiga för artens bestående och måste vara lustfyllda. Om till exempel städning och diskning gav mer lust än att äta eller idka sexuellt umgänge, är det stor risk att vårt släkte skulle dö ut.

Människan är en uppfinningsrik varelse och vi har med åren lärt oss att stimulera vårt belöningssystem på konstgjord väg. En del ämnen som cannabis, opium och kokablad finns i naturen, men alkohol har vi lärt oss att framställa genom jäsning. Kunskapen om framställningen dateras till åtminstone 4000 år f.Kr, då öl ska ha framställts i Mesopotamien. För att kunna jäsa alkohol krävdes att man var bofast under längre tid, varför det främst var i jordbrukarsamhällen detta utvecklades. I Sverige livnärde man sig på jakt och fiske och flyttade efterhand som lyckan skiftade, varför alkoholbruket nådde vårt land avsevärt senare än i Medelhavsländerna. Ju längre alkoholbruket förekommit i en kultur, desto mer integrerat är det i samhället och man ser mindre av berusningsdrickande. Berusningskulturerna är alltså mest uttalade i de områden där alkohol förekommit under kortare tid. Världens ursprungsbefolkningar har exempelvis inte tidigare varit introducerade för alkohol och dessa drabbades hårt när alkoholbruket spreds.

När det gäller alkoholberoende i svensk sjukvård används ICD-systemet (som ges ut av WHO) officiellt och inom psykiatrin används parallellt DSM-systemet (Diagnostisk statistisk manual som ges ut av APA, American Psychiatric Association). När det gäller alkoholberoende skiljer de sig endast på en punkt. Kriterierna omfattar såväl fysiologiska, psykologiska och sociala faktorer. För diagnos krävs att tre av dessa sex (sju) kriterier är uppfyllda. Kriterier är enligt följande:

  • Toleransökning
    • Man behöver mer alkohol för samma (rus)effekt alternativt att den förväntade reaktionen blir betydligt mindre eller uteblir vid samma mängd
    • Det är detta som är mekanismen bakom att personer fungerar ”normalt” vid relativt höga promilletal. Att överhuvudtaget kunna få i sig mängder som ger en promillenivå närmare 3, talar för ett beroende
  • Abstinenssymtom
    • Uppkommer när alkoholeffekten avtar
    • För att abstinens ska uppkomma krävs dagligt drickande av stora mängder under en tid om minst två veckor. Daglig exponering för alkohol i stora mängder påverkar hjärnans olika funktioner och det sker en anpassning till alkohol
    • När sedan alkohol lämnar kroppen sker en återadaptation. Det är framför allt i exitatoriska neuronen (glutamat) som aktiviteten ökar med risk för epileptiska anfall och senare delirium tremen
    • Det finns även ett adrenalinpådrag som ger hög puls och högt blodtryck. Typiska abstinenssymtom är skakningar, svettning och motorisk oro som ofta medför kontakt med sjukvård
  • Kontrollförlust
    • Kontrollförlust eller att man dricker större mängder eller under längre tid än vad man tänkt sig
    •  Viljan att dricka styrs ofta av ett sug efter alkohol, så kallad craving, men är egentligen mer en beteendeförändring. Craving kan påverkas av medicinering som ger minskat alkoholsug
  • Oförmåga att avstå
    • Man sätter upp mål för sig själv att avstå från att dricka, som man inte klarar av att följa eftersom cravingen är för stark
  • Man planerar sin tillvaro för att dricka
    • Man planerar sin tillvaro för att dricka, vara berusad och att återhämta sig
    • Ofta är det så att toleransökningen medfört att man behöver mer alkohol för effekt, och för att nå upp till den promillenivån måste man börja dricka relativt tidigt på dagen om alkoholen ska hinna förbrännas till dagen därpå
  • Att fortsätta dricka - Att fortsätta dricka trots negativa medicinska konsekvenser.

Det har gjorts många försök att dela in alkoholberoende personer i olika subtyper. Den indelning med högst relevans är den som svenske barnpsykiatern Mikael Bohman gjorde tillsammans med Cloninger och Sigvardsen utifrån adopterade barn till alkoholister.

  • Typ 1-alkoholisterna - Typ 1-alkoholisterna är den stora gruppen personer med ett vanligt okomplicerat alkoholberoende. Vi träffar dem i sjukvården på olika mottagningar för andra, kanske associerade, problem under många år och är antingen medvetna eller omedvetna om deras alkoholproblem. De tycker om att dricka alkohol och har mestadels sin konsumtion under kontroll. Ibland kan vårdkontakterna orsakas av alkohol, ofta vid tillfälligt hög konsumtion som under semester, längre helger eller om de sociala omständigheterna har ändrats. Under sådana perioder kan konsumtionen bli okontrollerad. De söker ofta vård för alkoholproblem relativt sent, ibland först i 50-årsåldern, och då antingen för att det inträffat något i deras liv som gjort att konsumtionen spårat ur eller att de börjar få problem med abstinens. Vid karaktärisering av gruppen beskrivs ofta ängsliga personlighetsdrag.
  •  
  • Typ 2-alkoholisterna - Typ 2-alkoholisterna karaktäriseras av en mycket tidig debut, vanligen i elva, tolv års ålder men även ännu tidigare. De blir ofta aktuella för behandling i 20-årsåldern och bilden komplicerades av antisociala personlighetsdrag. Biokemiskt utmärks de av låg funktion i serotoninsystemet med våld och annan aggressivitet i bilden. Sociala åtgärder har sämre effekt på denna grupp, men troligen finns det könsskillnader. Studien utfördes på män och senare forskningsdata talar för att motsvarande samband inte finns på samma sätt för kvinnor. Fäderna till dessa barn hade också ett alkoholberoende, karaktäriserat av våldsamhet och kriminalitet.

Prevalens

Enligt självskattningar i enkät har 900 000 svenskar ett riskbruk av alkohol. Enligt regeringens utredning som presenterades hösten 2010 missbrukar 700 000 alkohol och uppskattningsvis 320 000 är alkoholberoende. I västvärlden räknar man med att 4–6 procent av befolkningen någon gång under sitt liv drabbas av alkoholberoende. Risken är olika för män och kvinnor genom att kvinnor tidigare druckit mindre alkohol än män. Upp till 15 procent av männen riskerar att utveckla ett alkoholberoende och 5 procent av kvinnorna. Dödligheten i alkoholrelaterade sjukdomstillstånd är svår att beräkna. I gängse dödsfallsstatistik räknas bara alkoholförgiftning, alkoholrelaterade leversjukdomar och alkoholrelaterad pankreatit in, men alkohol spelar naturligtvis roll vid långt fler sjukdomstillstånd. Ett bra exempel på hur alkohol påverkar dödligheten var när det forna Sovjetunionen föll samman och alkoholkonsumtionen ökade drastiskt i de forna sovjetrepublikerna. Medelåldern för män sjönk dramatiskt i flera av dessa republiker. Det är framför allt olyckor och självmord som indirekt orsakas av alkohol.

Etiologi och patogenes

Genetiska faktorer beräknas förklara risken att utveckla ett alkoholberoende till drygt 50 procent. Det som ärvs är dels förmågan att förbränna alkohol, och dels hur känsliga receptorerna i hjärnan är för alkohol.

Alkohol bryts ned till acetaldehyd och ättiksyra, där framför allt acetaldehyd ger ogynnsamma fysiologiska reaktioner. Det är detta man använder sig av vid behandling med disulfiram (antabus) som förhindrar vidare nedbrytning av acetaldehyd. Personer med nedsatt förmåga att bryta ned detta ämne har på så sätt ett inbyggt ”skydd”, något som en relativt stor andel av sydostasiatisk befolkning har. Man kan säga att de har ”inbyggd antabus”. Personer med god förmåga att bryta ned acetaldehyd har sällan sidoeffekter av alkohol och sägs ”tåla” att dricka, men har därmed även en ökad risk att utveckla beroende.

Symtom

  • Behöver mer alkohol för samma (rus)effekt
  • Den förväntade reaktionen blir betydligt mindre eller uteblir vid samma mängd
  • Skakningar
  • Svettning
  • Motorisk oro
  • Kontrollförlust
  • Dricker större mängder eller under längre tid än vad man tänkt sig.
  • Sug efter alkohol
  • Oförmåga att avstå
  • Man planerar sin tillvaro för att dricka
  • Börja dricka relativt tidigt på dagen om alkoholen ska hinna förbrännas till dagen därpå.
  • Att fortsätta dricka trots negativa medicinska konsekvenser

Utredning

  • Anamnes (sjukhistoria) - med fokus på kriterierna för beroende
  • Fysisk status – kroppslig undersökning
  • Psykisk status - Psykiska symtom och psykiatrisk samsjuklighet ska efterfrågas.
  • Provtagning
    • Leverprover - ASAT, ALAT och gamma-GT
    • CDT - Alkoholspecifika provet
  • Frågeformulär
    • AUDIT - Alcohol Use Disorders Identification Test (Saunders et al, 1993) är ett screeningformulär som kan användas för att identifiera patienter med riskabla alkoholvanor. AUDIT mäter både konsumtion och problem. 

Differential diagnoser

  • Psykisk samsjuklighet
  • Missbruk av annat slag

Behandling

  • ”brief intervention” - När tidiga symtom på beroende upptäcks (något som ibland uppmärksammas som riskkonsumtion i primärvården) är att genom ett kort samtal förklara sambandet mellan alkoholkonsumtion och ohälsa
  • Bensodiazepiner – Vid abstinensproblem ska bensodiazepiner användas.
  • Läkemedel mot alkoholberoende
    • Disulfiram (antabus)
    • Naltrexone - Minskar craving efter alkohol. Har visat effekt på förmågan att avstå från att dricka alkohol
    • Acamrosate Campral - Har visat effekt på förmågan att avstå från att dricka alkohol

Referenser

  • Sandahl C, Birgerson E, Armelius B-Å, Fridell M, Segraeus V (1998) Bedömningsinstrument inom behandling och forskning. Statens institutionsstyrelse (SIS).Länk 
  • Berglund M, Thelander S, Öjehagen A m fl (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem – en evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport 2001. Länk 
  • Johansson K, Wirbing P (2001) Lev gott – med eller utan alkohol. Wahlström & Widstrand 2001, ISBN 91-46-18044-3. 
  • Franck J, Andréasson S, Damström-Thakker K, Wirbing P (2007) Regionalt vårdprogram för alkoholproblem. Stockholms Läns Landsting/Medicinska Programarbetet. länk 
  • Franck J, Hedberg C (2017) Alkohol – riskbruk, missbruk, beroende. Läkemedelsboken.se. Länk 
  • Franck J, Nylander I (red.) Beroendemedicin (2011,2015). Studentlitteratur, Lund. 
  • Hermansson U (2005) Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning.Länk 
  • Johansson K och Wirbing P (2005). Riskbruk och missbruk. Alkohol-Läkemedel-Narkotika. Uppmärksamma, motivera och behandla inom primärvård, socialtjänst och psykiatri. Natur och Kultur. 
  • Psykiatristöd – Regionalt vårdprogram för alkoholberoende (Stockholm). Länk